Wednesday, July 23, 2003

كاربردABR
1- در بیماراني كه ضربه جمجمه دارند(Head Injury) تا حدودي با ABR محل ضایعه را مي توان كشف كرد. اگر صدمه به ساقه مغز نباشد ، ABRتقریبأ طبیعي است و اگر علت اغماي متابولیك باشد، ABR-طبیعي،مي تواند علامتي براي برگشت اغما بوده، حتي اگر رفلكسها تنفس از بین رفته باشد. در صورت وجود ضایعه در ساقه مغز ، ممكن فقط موج یك موجود باشد یا اینكه امواج 5-4-3 مشاهده شوند. گاهي نیز درضایعه هاي برین استم ، ABR، نرمال بوده، اما شكل امواج تغییر مي كند كه ممكن است تغییرها بصورت افزایش در زمان تأخیر (Latency)امواج ، تظاهر كند.
2- در بیمارانیكه ضایعه هاي Retrocochlear دارند، زمان تأخیر (Latency) امواج ،و طولاني شدن فاصله بین امواج(5-1) دیده میشود. تومور آكوستیك در حدود 98% بوسیله ABR تشخیص داده مي شود كه در مقایسه با آزمایشهاي معمول ادیومتري(40%) ،رفلكس آكوستیك (60-85%) صحت درصد تشخیصي ABR چشمگیر مي باشد.
ABR در حدود 5/3 تا8% (False Positive) و3 تا 5% (False Negative) دارد.
یافته هاي ABR در ضایعات ساقه مغز ، بر اساس سه پاتولوژي زیر خواهد بود : الف) تومورها ب) بیماریهاي عروقي ج) ضایعات عصبي كه میلین از داده اند(Demyelinating Lesion)
در بیماري هاي عروقي ، ایسكمي ثانویه باعث درگیري Cell Body Neurologic Activity شده كه تعدادي از فیبرهاي عصبي را در گرفته است، و باعث كاهش دامنه امواج مي شود. اما، سبب افزایش زمان تأخیر (Latency) نخواهد شد در ضایعه هاي تحتاني ساقه مغز (Low Brainstem)امواج 2-1 طبیعي بوده ، ولي فواصل بین امواج 3و5 غیر طبیعي مي شود.در برخي مواقع امكان دیدن امواج نیز وجود دارد، اما بیشترین تغییرها به صورت طولاني شدن فاصله بین امواج 1و3 مي باشد.
در ضایعه هاي فوقاني ساقه مغز (High Brainstem) ؛ امواج اولیه ، طبیعي و امواج بعدي غیر طبیعي است كه بیشترین تغییر به صورت طولاني شدن فاصله بین امواج 3و5 خواهد بود.
3- Multiple Sclerosis
این اسكلروز اكثرأ باعث طولاني شدن زمان تأخیر موج 5 ، یا سایر امواج مي شود.جرگر معتقد است، كه در مولتیپل اسكلرور، بیشتر موج 3 تغییر مي كند كه این تغییرها متفاوت است. اگر موج 3 نباشد، ضایعه در حدودSup. Olivary Nucleus خواهد بود، وسطح ماسكینگ نیز كاهش پیدا مي كند.
در مولتیپل اسكلروز ، اگر نسبت (Rate)افزایش داده شود، باعث غیر طبیعي شدن ---- مي شود كه بصورت افزایش زمان تأخیر تظاهر مي كند. در مولتیپل اسكلروز،گاهي ابتلاي عصب هشتم وجود دارد كه درنتیجه، موج 1 مشاهده نخواهد شد یا دامنه آن كاهش مي يابد. ABR در تشخیص ودرمان مولتیپل اسكلروز ، مي تواند مؤثر باشد وحتي درحدود 25 تا 50% بیماراني كه علائم نوروفیزیولوژیك نداشته اند، با این روش تشخیص داده مي شوند.
واكنش با زمان تأخیر متوسط(Middle Latency Resp) در مولتیپل اسكلروز گاهي طبیعي وزماني غیر طبیعي مي باشد .بهتر است از كلیك( Click) 2/2 استفاده شود.(جرگر)
4- درجه هوشیاري(Mental State)
در خواب طبیعي واختلال هاي خواب مانندNarcolepsy واغماي متابولیك عمیق، ABR تغییر نمي كند. توقف تنفس در موقع خواب از نوع مركزي یا انسدادي (Obstructive or Central Sleep Apnea)،طولاني شدن زمان تأخیر موج 5 و افزایش امواج 5-1 را مي توان مشاهده كرد.
در سندروم داون(Down Syndrome) كوتاه شدن فاصله امواج 3-1 ودر اوتیسم (Autism)، زمان تأخیر در موج 1 موجود است.
5- در بیماري مینیر (كه ضایعه هاي رتروكوكلئار را رد مي كند) ABR-در حد طبیعي است.
6- در ضایعات حلزوني غیر مینیر ABR در حد طبیعي است.
7- براي مشخص كردن انواع كري حسي - عصبي با اتیولوژي هاي متفاوت(پیر گوشي ، تروماي صوتي، داروهاي اتوتوكسیك و غیره) نیز از ABR استفاده مي شود.
8- اندازه گیري حدود آستانه شنوایي با ABR نیز ممكن است.
9- افراد متمارض را مي توان با ABR مشخص كرد.
10- تشخیص افزایش فشار داخل جمجمه اي خوش خیم با ABR ممكن است.
ارزیابي نتیجه كاشت حلزون (Cochlear Implant ) را با ABR انجام مي دهند.
11- كاربرد ABR دركودكان شامل موارد زیر مي باشد
در كودكاني كه كم شنوایي دارند مي توان حداقل مشخص كرد كه ، آیا گرفتاري عصبي دارند ی ضایعه گوشي و يا هر دو. چون در بعضي موارد عفونتها باعث گرفتاري سیستم شنوایي محیطي و مركزي مي گردند و علائم نورولوژیك توأم با علائم گوشي ایجاد مي كند
عفونتها باعث گرفتاري اختلالهاي عصبي(نورولوژیك) وگوشي(اتولوژیك) مي شوند و لذا علائمي در ABR دارند .كه شامل :
الف) مننژیت باكتریال كه باعث كاهش شنوایي مي شود. علت آن، شايد ابتلاي عصب هشتم ثانویه به رآكسیون فیبروتیك یا چسبندگي باشد. همچنین عفونت نیز ، از طریق Aquduct Cochlea و یا باكترامي، باعث ابتلاي لابیرنت شده و ایجاد كاهش شنوایي مي كند.ABR نیز ، گاهي گرفتاري بخش مركزي را نشان داده است كه خوشبختانه ، برگشت پذیر بوده است
عفونتهاي مادرزادي ، ویروس هرپس-سیتومگال-سرخچه وهمچنین توكسوپلاسموز تمایل به گرفتار كردن سیستم شنوایي دارند. ولي؛ توكسوپلاسموز ،بیشتر باعث ابتلاي چشم مي شود
ب)تومورها: در تومورهاي مخچه اي-پلي(Cerebello-Pontine Angle) ساقه مغز ، مخچه وغیره، گاهي ادیوگرام كاملأ طبیعي دیده مي شود. ولي، ABR غیرطبیعي مي باشد در چنین مواردي است كه محدودیت ABR در ارزیابي شنوایي معلوم مي شود. شایعترین تومور دركودكان گلیوما(Glioma) است كه ABR صددرصد غیرطبیعي بوده است.
ج) خفگي(Asphyxia) : ایسكمي ، دراثر كاهش اكسیژن(Hypoxic Ischemia) شایعترین مشكل نورولوژیكي در نوزادان بوده وهم اكنون شناخته شده است كه هیپوكسي، دومین علت مهم كاهش شنوایي در نوزادان مي باشد وباعث اختلال ساقه مغز نیز مي شود.
وجود ABR غیرطبیعي دراین كودكان ریسك زیادي جهت اختلالهاي نورولوژیك براي مدت طولاني، دارد.بخصوص، اگر دامنه موج 5 ، نسبت به موج2-1 كاهش پیدا كند. ولذا غیرطبیعي بودن ABR-پیش آگهي خوبي ندارد وگاهي منجر به مرگ مي شود.به هر صورت ABR، در تشخیص ، بررسي ودرمان انسفالوپاتي هیپوكسیك مي تواند نقش مهمي را ایفا كند.
د) اختلالهاي سمي متابولیك(Toxic Metabolic Disorder): ABR را حهت تشخیص علت اغما مي توان مورد استفاده قرار داد. زماني كه اتیولوژي اغما ، مسمومیت دارویي باشد ؛ ABR طبیعي است و اگر اغما به علت هموراژي یا تومور، یا بالا رفتن فشار داخل جمجمه اي باشد، ABR غیرطبیعي است.فقط تنها دارویي كه باعث تغییرامواجABR شده است ، لیدوكائین، است. آرام بخش ها ، ضددردها، تغییري درامواج ABR ایجاد نمي كنند.
ر) Leukodystrophy Sphingilipidosis Neuroidegenerative Disorder
در اینگونه بیماريها كه گرفتاري ساقه مغز و سیستم شنوایي دارند، ABR غیرطبیعي وجود دارد ، ولي در بعضي موارد كه گرفتاري در ناحیه بالاي برین استم مي باشد،ABR طبیعي، ولي MLR و LVR غیرطبیعي است. وحتي با این روش مي توان تشخیص افتراقي را مطرح ومحل ضایعه را هم تعیین ومشخص كرد كه بیماري تا چه اندازه پیشرفت داشته است.
س) ضربه(Truama): اثرهاي ضربه در كودكان هنوز بطور جداگانه مطالعه نشده است. ولي ، در بزرگسالان انجام شده وچنانچه برین استم صدمه دیده باشد، تغییرهایي در زمان تأخیر و دامنه امواج ABR مشاهده مي شود.
و) اختلالهاي كروموزومي وناهنجاریهاي مادرزادي:(Chromosomal Disorder And Structural Malformation): كروموزومهاي غیرطبیعي و سندرومهاي ناهنجاري زا(Malformation) باعث غیر طبیعي شدن ABR مي شوند. شایعترین آنها سندروم داون(Down Syndrome) است. این بیماري ها نامهاي فراواني دارند، اما، هنوز مطالعه زیادي روي آنها صورت نگرفته است. ولي، حداقل براي بررسي سیستم شنوایي و احتمالأ در بهبودي صحبت كردن بیمار مي توان از ABR كمك گرفت.
ه) اختلال هاي رواني (Psychiatric Disorder): مطالعات و تحقیقهایي توسط دانشمندان ومحققین در این زمینه در حال انجام است.
12- تعیین سمعك: در كودكان كم شنوا ، با استفاده از رفلكس آكوستیك و روشهاي رفتاري (Bohavioral Method And Acoustic Reflex Method) مي توان تا حدودي سمعك مناسب را تعیین كرد. هم اكنون نیز، به كمك ABR براي كودكان نیازمند ، مي توان سمعك مناسب با دقت بیشتري را نسبت به روشهاي قبل ، تعیین كرد.
استفاده از ABR براي تعیین سمعك ، به صورت Standard Sound Field است
13- استفاده ABRدر اعمال جراحي : ABRرا در حین اعمال جراحي (Intra Operating Monitoring) تومورهاي (C.P.A) حفره خلفي جمجمه ، جراحي هاي قلبي-عروقي، كاردیوواسكولار مي توان استفاده كرد.
ABR دخالت دارند: البته باید توجه داشت كه عوامل زیر در ضمن اعمال جراحي در ترسیم
1-مواد بیهوشي 2- داروهاِیي كه روي C.N.S اثر مي كند. 3- درجه حرارت 4- فشار خون شریاني 5- اثر گازهاي تنفسي
6-هماتوكریت 7- تعادل الكترولیتها 8- مواد مهار كننده عصبي-عضلاني 9- تعداد تحریكها
در مورد جراحي تومورهاي C.P.A ، اگر در حین عمل جراحي صدمه اي به عصب هشتم وارد شود، باعث اختلال در امواج ABR مي شود. بطوریكه اگر روي عصب هشتم ، فشار وارد شود، ABR مشاهده نمي شود. اما بعد از رفع فشار ، ABR به حالت نرمال برمي گردد همچنین Kveton خاطر نشان مي سازد كه اگر ABR ضمن اعمال جراحي تومور آكوستیك بكار رود باعث حفظ شنوایي بیشتري خواهد گردید.
در اعمال جراحي قلبي- عروقي از هیپوترمي استفاده مي شود كه باعث تغییر در زما تأخیر(Latency) مي شود. بطور مثال، ABR یك بیمار در حرارت 18 درجه حذف شده و پس از بازگشت به حالت طبیعي(36درجه) ، دوباره ترسیم شده است، و این از فوائد ABR است، كه باعث جلوگیري از ضایعه غیر قابل برگشت در برین استم مي شود.
پیگیري بیماران مبتلا به اغما در ICU از نظر وضعیت نورولوژیكي : بیماراني كه در اغما هستند، به علت ادم مغزي، مایع C.S.Fآنان افزایش یافته كه در نهایت باعث مي شود كه به مغز وعروق مغزي فشار بیاورد . ABR در این نوع بیماران ، در تعیین وتشخیص ضایعه كمك مي كند . بویژه آنكه ، مستلزم هوشیاري وهمكاري بیمار در ترسیم ABR نمي باشد. در این صورت ضایعه هاي برین استم و اشكالهاي آناتومیكي گوش را مي توان مشخص كرد. (شكستگي استخوان تمپورال ، قطع عصب هشتم ، فشار روي عصب هشتم ، هموتمپانوم ودر رفتگي استخوانچه ها).
با تفسیر ABR حتي قبل از ظهور علائم و با معاینه كامل ، مي توان در مورد درمان اغمایي تصمیم گیري كرد.
بیمارانیكه به علت تصادف به بیمارستان آورده مي شوند، جهت جلوگیري از عوارض ، با توجه به علل زیر ، باید تست ABR بر روي آنها انجام شود.
1- تشدید شدن علائم عصبي 2- پارالیزي شیمیایي 3- اغماي باربیتورات 4- تعیین مرگ مغزي
5- نمره ضربه مغزي با توجه به اینكه G.C.S كمتر از 3 یا4 باشد. 6- حمله هاي هیپوكسیك بدون بالا رفتن فشار داخل مغزي
7- ثابت نبودن فشار داخل مغزي كه ریسك انتقال ، جهت اسكن داشته باشد.
به هر صورت، ABR در ICU باید بصورت یك كار رایج درآید، زیرا كه براي پیگیري و اندیكاسیون عمل و درمان دارویي ضرورت دارد.